فرم شرح حال مراجع (برگه پذیرش اولیه) 📢 If your preferred language is English, click here فرم شرح حال بیمار ▪️ اطلاعات فردینامنام خانوادگیشماره تماسمعرف / نحوه آشنایی با ماسنآدرس محل سکونتتحصیلاتشغلوضعیت تاهل مجرد متاهل جداشده بیوه در رابطه ▪️ اطلاعات خانوادگیسن پدر (اگر فوت شده اند، سن هنگام فوت)تحصیلات پدرشغل پدروضعیت حیات پدر در قید حیات فوت شدهاگر پدر فوت کرده اند، چند سال پیش بوده است؟سن مادر (اگر فوت شده اند، سن هنگام فوت)تحصیلات مادرشغل مادروضعیت حیات مادر در قید حیات فوت شدهاگر مادر فوت کرده اند، چند سال پیش بوده است؟ ▪️ اطلاعات خواهران و برادران اطلاعات هر خواهر و برادر خود را در یک سطر جداگانه بنویسید (نمونه : نام خواهر / نام برادر - سن - شغل - تحصیلات ) ▪️ شرح مشکل و سوابق آنعلت اصلی مراجعه (CC) : «لطفاً توضیح دهید برای چه موضوع یا نگرانی به مشاوره مراجعه میکنید.»شروع مسائل (Onset) : «از چه زمانی این مسائل شروع شدند؟»چرا الآن اقدام به مراجعه کردید؟ (Why now) : «چه اتفاق، تغییر یا فشاری باعث شد در این زمان برای مشاوره اقدام کنید؟» ▪️ سابقه درمان و داروسابقه درمان روانشناختی یا روانپزشکی : «آیا تاکنون مشاوره، رواندرمانی یا درمان دارویی دریافت کردهاید؟ اگر بله، توضیح دهید (مدت، نوع درمان، نتیجه، علت اتمام) »داروهای مصرفشده در گذشته : داروهای مصرفی فعلی : ▪️ مصرف سیگار، الکل و سایر موادآیا در حال حاضر سیگار مصرف میکنید؟ بله خیرآیا در گذشته سیگار مصرف میکردید؟ بله خیراگر پاسخ بله است، لطفاً میزان و مدت مصرف را توضیح دهید:آیا در حال حاضر الکل مصرف میکنید؟ بله خیرآیا در گذشته الکل مصرف میکردید؟ بله خیراگر پاسخ بله است، لطفاً میزان و مدت مصرف را توضیح دهید:آیا در حال حاضر سوءمصرف مواد دارید؟ بله خیرآیا در گذشته سوءمصرف مواد داشتهاید؟ بله خیراگر پاسخ بله است، لطفاً نوع ماده/مواد، میزان و مدت مصرف را توضیح دهید: ▪️ شرایط حضور در جلساتمحدودیت زمانی برای جلسات حضوری یا آنلاین: «در چه روزها و ساعتهایی امکان شرکت در جلسه دارید؟»محدودیت مالی برای پرداخت هزینه هر جلسه: «با توجه به اینکه جلسات بهصورت هفتگی برگزار میشوند، چه مبلغی میتوانید برای هر جلسه پرداخت کنید؟»ارسال
